АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

для формирования портфолио к аккредитации

Пожалуйста, заполните форму ниже, чтобы мы могли начать работу над Вашим портфолио

[1] ФИО полностью

[2] Телефон

[3] Дата рождения

[4] Специальность, по которой Вы проходите периодическую аккредитацию

[5] Дата получения последнего сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста

[6] Период, за который подается отчет о профессиональной деятельности

[7] Полное наименование организация, в которой Вы работаете сейчас

* В случае если за период отчета Вы работали в нескольких организациях, указать все организации и период работы в них

[8] Наименование структурного подразделения, в котором в котором Вы работаете

[9] Занимаемая должность в настоящее время (при наличии)

[10] Общий медицинский стаж

[11] Квалификационная категория\ученая степень

[12] Участие в работе комиссий\советов

да

нет

[13] Выполнение функции наставника

да

нет

[14] Работа в научно-исследовательском учреждении или преподавательская деятельность (при наличии)

[15] Участие в семинарах, научно-практических конференциях, мастер-классах, научная работа, наличие публикаций, участие в работе профессиональных обществ и ассоциаций (при наличии)

[16] Участие в семинарах, научно-практических конференциях, мастер-классах, научная работа, наличие публикаций, участие в работе профессиональных обществ и ассоциаций (при наличии)

[17] Основные показатели деятельности (при наличии)

[18] Предложения по совершенствованию своей профессиональной деятельности (при наличии)

Нажимая кнопку «Отправить анкету», Вы даёте согласие на обработку персональных данных в соответствии

с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также соглашаетесь

с Политикой обработки персональных данных ООО «Метод»